2023 北京瓣膜論壇|引路搭橋,助青年醫師成長

　　“博觀而約取,厚積而薄發。”2023年7月15日,2023 北京瓣膜論壇期間,由亞太結構性心臟病青年俱樂部(APSH)主辦的培訓工坊CT專場正式拉開序幕!作為我國心臟瓣膜領域青年術者扎實影像學基礎與讀圖能力的重要媒介,本次APSH培訓工坊仍然以專題講課、病例分享以及3 mensio實操演示三大版塊,全方位展示了瓣膜介入治療圍術期CT影像評估核心,引路搭橋,助力我國青年醫師快速成長!

　　本專場由廣東省人民醫院李捷教授,浙江大學醫學院附屬第二醫院劉先寶教授,首都醫科大學附屬北京安貞醫院宋光遠教授、徐磊教授擔任主席;上海交通大學醫學院附屬瑞金醫院杜潤教授、中國醫學科學院阜外醫院王墨揚教授、首都醫科大學附屬北京安貞醫院姚晶教授以及北京醫院張慧平教授聯袂主持;復旦大學附屬中山醫院陳莎莎教授、中國人民解放軍總醫院陳韜教授、重慶醫科大學附屬第一醫院何泉教授、空軍軍醫大學西京醫院李蘭蘭教授、贛南醫學院第一附屬醫院廖永玲教授、南充市中心醫院倪偉教授、福建醫科大學附屬第二醫院彭芳展教授、陸軍軍醫大學第二附屬醫院錢德慧教授、淄博市中心醫院王希仟教授、煙臺毓璜頂醫院肖志誠教授、重慶急救中心徐剛教授、濰坊市人民醫院張愛元教授、內蒙古醫科大學附屬醫院趙龍教授、鄭州大學第一附屬醫院周延軍教授以及上海交通大學醫學院附屬瑞金醫院朱政斌教授共同擔任討論嘉賓。(按姓氏拼音排序)

　　朱齊豐教授:TAVR術后CT評價

　　2023 北京瓣膜論壇

　　會議伊始便直奔主題,首先由浙江大學醫學院附屬第二醫院朱齊豐教授針對TAVR術后CT評價要點進行分享。術前CT作為瓣膜介入治療的金標準,其相關應用已非常成熟,而術后CT作為一種“量體裁衣”、并非所有患者都需進行的評價手段,則仍處于發展階段。TAVR術后CT評價主要圍繞人工瓣膜本身與手術相關并發癥兩大方面。瓣膜方面,通過術后CT影像能夠實現從整體到局部、從定性到定量的評價過程,不僅能夠幫助術者更清晰觀察瓣膜支架整體形態情況,還能夠對流入道瓣葉的最低點、瓣葉對合處、流出道結構等局部位置進行更細致的分析,同時還能夠獲得支架膨脹率、具體植入深度、瓣周漏來源、冠脈潛在風險的相關信息;針對人工瓣葉的分析同樣是近年來的熱點,能夠幫助判斷亞臨床瓣葉血栓及感染性心內膜炎的發生情況,術后CT分析瓣葉血栓需拿到全期象數據,且對CT質量要求較高,它可以通過對受累瓣葉無法打開的程度進行寬度測量從而定義其活動度減退程度,而感染性心內膜炎發生率較低且同樣能夠通過CT觀察到明顯的瓣葉增厚現象以及超聲觀察到贅生物等。在并發癥方面大家則相對更為熟悉,瓣環破裂、瓣膜移位、升主動脈擴張等均能通過術后CT進行評價,配合術前CT結果及預測結果,也能夠使術者更全面了解患者潛在并發癥風險。

　　專家討論

　　朱齊豐教授:對于術后住院時間超過3天患者,我們會在院內完成術后CT評估,若患者早期出院,為避免造影劑腎病等問題,我們會在術后1月行術后CT判斷患者瓣葉血栓情況,并在術后1年時再次進行術后CT。而在多中心研究中,我們會隨機挑選時間節點,術后1月、3月、6月也可能會進行術后CT,而這一過程中也能幫助我們明確合適進行術后CT最為合適。

　　王墨揚教授:遲發性冠脈閉塞的發生屬于即刻緊急事件,而CT能夠判斷的則是相對更為穩定或緩和的一些TAVR并發癥,術后CT也很難觀察到冠脈瓣葉與冠脈產生貼合或是相關征象,因此預測遲發冠脈閉塞風險更多通過術前CT、癥狀心電圖或造影等手段進行判斷將相對更好。

　　牛冠男教授:人工智能技術在TAVR領域應用的現狀及未來

　　2023 北京瓣膜論壇

　　老齡化時代退行性主動脈瓣狹窄患者日益增加,TAVR是解決主動脈瓣狹窄的重要介入治療手段,而CT在TAVR患者解剖指征篩選、術中策略制定器械選型、并發癥預防處于核心地位,然而目前業內廣泛使用的軟件均需手動定位、調整、勾畫、確認操作,核心實驗室專家完成一例TAVR術前CT影響測量評估也需耗時至少30分鐘。對此,中國醫學科學院阜外醫院牛冠男教授指出,提高影像分析效率、減少重復性標測時長、縮短專業人員學習曲線、開發我國自主產權的自動化、智能化軟件系統,實現術前影響評估技術普及與相應能力的全國性提升是TAVR領域亟待解決的問題。人工智能與醫學領域的聯動是近年來的熱點,我們也希望有一款軟件能夠建立標注數據集,基于深度學習方法,做好高精度多目標的結構分割,并完善智能定位算法開發、智能化多平面測量以及智能化TAVR術中風險提示,根據目前一項單中心、回顧性、一致性分析驗證結果可以發現,相關測量結果均取得了較為理想的狀態,但在鈣化分析上仍存在一定明顯誤差。總體來看人工智能在心血管領域應用前景廣闊,能夠幫助早期開展的中心大大減少分析時長,幫助臨床醫生更快速地進入手術流程之中。

　　專家討論

　　張慧平教授:其實手術量較大、技術較為成熟的中心,對于這一軟件的需求可能會更突出一些,而在剛開展的中心之中,確實早期軟件使用上花費時間較長,但也能夠使術者對患者冠脈風險、瓣周漏情況等更為明晰。從臨床實踐層面來看,AI技術在領域內的應用仍是新興學科,尤其面對復雜多樣的主動脈根部結構,如何準確無誤將其分析清楚、并進一步指導TAVR手術策略仍需更多的探索。

　　牛冠男教授:無論是手術量的積累或是瓣環分割、鈣化的分割、造影劑區分以及二葉瓣間是否融合等判斷都是當前AI分析所面臨的一些難點,這需要我們進一步思考解決方案。但最終我們希望能夠通過AI建立一套完整的流程體系,幫助術者制定策略、完成日常CT分析。

　　李怡堅教授:二尖瓣疾病多模態影像學評估

　　2023 北京瓣膜論壇

　　第一個環節最后一個講題則特邀四川大學華西醫院李怡堅教授針對二尖瓣疾病多模態影像學評估進行梳理與分析。對于二尖瓣病變,術者可以通過二維超聲評估血流動力學狀態,通過三維超聲評估瓣葉形態、瓣葉病變類型,通過核磁共振評價二尖瓣疾病下心臟結構及心肌的改變,CT測量更便捷、更無創,且能夠實現瓣葉、瓣環及瓣下結構的可視化,并能夠對二尖瓣病例特點與血流動力學進行更好的鑒別。以TMVR術前CT影像分析為例,它能夠基于CT影像測量與器械設計特點判斷:人工瓣膜是否能夠可靠錨定與密封?瓣膜移位及瓣周漏風險如何?植入人工瓣膜后是否存在左室流出道梗阻風險?經心尖估或股靜脈路徑的解剖條件能都滿足器械輸送?術者也需針對性的圍繞3D瓣環、Neo-LVOT、瓣葉、腱索、乳頭肌、心尖至瓣環中心距離、室壁厚度、房間隔入路以及血管入路情況進行全面評估,并判斷其結構是否會增加術中手術風險,從而提前預案,以備不時之需。

　　專家討論

　　陳莎莎教授:心臟收縮過程中,LVOT面積可能朝更稍微擴張的方向不斷發展,對整個心臟而言,二尖瓣植入器械后,可能會存在成角等問題,器械本身在LVOT內截面占比不同,相關研究中也給出了一個結果,指出圖像的收縮期晚期到舒張期早期部分,可能是Neo-LVOT面積的最小值。

　　何宇欣教授:CT指導TAVR手術——瓣膜size選擇

　　2023 北京瓣膜論壇

　　第二個專場中則以病例分享為主要內容。浙江大學醫學院附屬第二醫院何宇欣教授首先分享了一例CT指導TAVR瓣膜型號選擇的經典病例。患者為68歲女性,STS評分5.255%,超聲提示AVA 0.51 cm2,峰值流速6.20 m/s,平均跨瓣壓差92 mmHg,Type 0型二葉瓣,主動脈瓣重度狹窄伴輕度關閉不全。術前CT分析同樣提示Type 0型二葉瓣,瓣葉明顯增厚伴鈣化,瓣環周長平均徑21.1 mm,鈣化積分883 mm3,左、右冠開口高度較高,心臟角度64°,外周血管入路情況尚可。考慮到二葉瓣患者瓣上結構限制,因此多數情況下會基于瓣環水平選擇瓣膜。相關研究指出可根據瓣環平面上4 mm測量ICD水平,但實際臨床中瓣上4 mm可能并非是限制最嚴重的位置;LIRA Method則更多針對于Tyoe 1型二葉瓣患者;若采用球擴瓣則還可選擇Circle Method,即將虛擬瓣環放入后評估它對周圍結構及瓣上結構的關系;而本中心通常選用基于球囊瓣上結構的評估,選擇比瓣環周長平均徑小一檔的球囊,根據預擴張時腰征及造影劑反流存在與否,判斷瓣膜選擇,但該策略對于部分瓣環鈣化極其嚴重患者,激進的球囊擴張也可能會導致瓣環破裂風險。最終針對該患者,團隊在超聲引導下完成股動脈穿刺、建立入路,主動脈根部造影可見瓣葉嚴重鈣化、少量反流,順利跨瓣后測壓170 mmHg,20 mm球囊預擴可見明顯腰征且無明顯反流,因此downsize選擇21 mm Evolut Pro瓣膜進行植入,在經過部分回收再次釋放后,瓣膜到達理想位置,且無明顯反流,為取得更好的支架形態,遂行球囊后擴。術后1月復查患者平均跨瓣壓差降至3 mmHg,AVA 1.27 cm2,無房室傳導阻滯發生。

　　專家討論

　　陳莎莎教授:瓣膜downsize策略一方面能夠確保手術更為安全,尤其是針對合并冠脈風險的患者,必須進行downsize,而另一方面對于瓣上限制太重、鈣化太明顯,瓣架可能無法打開或存在瓣環破裂風險的患者,downsize能夠避免相應風險的發生,但也會增加瓣周漏的風險,因此在術中術者還需積極平衡瓣周漏與downsize策略間的風險與獲益。

　　閆云峰教授:平掃CT指導急診TAVR一例

　　2023 北京瓣膜論壇

　　首都醫科大學附屬北京安貞醫院閆云峰教授此次分享的則是一例特殊的急診TAVR治療病例。患者為59歲女性,急診入院診斷為主動脈瓣重度狹窄、心力衰竭、肺部感染,既往糖尿病史,STS評分25.59%。入院超聲測量平均跨瓣壓差63 mmHg,峰值流速5.13 m/s,LVEF 20%,實驗室檢查結果提示炎癥指標較高、血流動力學不穩定,BNP>5009 pg/ml;急診平掃CT提示肺部滲出、心臟較大且主動脈瓣區域鈣化明顯。入院后積極藥物治療,第六日患者突發循環崩潰,遂立即在氣管插管及ECMO輔助下行急診TAVR治療。術前平掃CT可見主動脈瓣環、瓣葉及主動脈壁均存在部分鈣化,屬Type 0型二葉瓣,主動脈瓣環徑24.1 mm,LVOT直徑29.0 mm,STJ 35.5 mm,升主動脈直徑44.4 mm,左冠高度11.7 mm、右冠高度22.1 mm,瓣環上6~10 mm存在明顯限制區。綜合考慮后選擇在TEE引導下完成手術,采用18 mm球囊預擴時可見明顯腰征且無瓣周漏,隨后成功植入一枚23 mm VenusA-Pro瓣膜,球囊后擴后造影復查僅可觀察到少量瓣周漏、瓣膜展開充分,患者心臟功能也較前明顯改善,EF 55.9%,無傳導阻滯事件發生。術后3月隨訪EF升至65%,峰值流速2.1 m/s,平均跨瓣壓差16 mmHg。

　　專家討論

　　閆云峰教授:失代償期主動脈瓣重度狹窄患者預后極差,急診TAVR可行且有效,多數患者無法耐受CTA,此時平掃CT也能夠提供瓣膜鈣化分布情況,幫助初步確定瓣環尺寸、冠脈風險、投照角度等,若鈣化分布特殊也能夠提供更多信息,在有條件的情況下可使用帶有心電門控的平掃CT,以獲得更清晰的圖像,若采用3 mensio評估平掃CT也需反復比較,并需要一定空間想象能力。

　　劉偉麗教授:CT指導TAVR手術如何規避冠脈風險

　　2023 北京瓣膜論壇

　　青島大學附屬醫院劉偉麗教授則以“CT指導TAVR手術如何規避冠脈風險”為題,分享了她在這一方面的經驗。患者為59歲女性,既往高血壓、冠心病病史,PCI支架植入史、左側乳腺切除術及左側腋窩淋巴結清除術手術史。超聲測量峰值流速4.5 m/s,峰值跨瓣壓差82 mmHg,瓣口面積0.8 cm2,提示主動脈瓣重度狹窄伴中-重度關閉不全。術前心電圖提示心動過緩,完全性右束支傳導阻滯。術前CT測量主動脈瓣環徑24.1 mm,LVOT 26.4 mm,SOV 30.1 mm*30 mm*28.7 mm,STJ直徑27.2 mm,左冠高度12 mm、右冠高度15.8 mm,瓣上2 mm鈣化非常輕且存在中-重度反流,心臟角度56°,橫截面可見左主干支架入洞約2.6 mm,長軸上支架入左竇直徑也約為2.6 mm,入路情況尚可。考慮到患者既往手術史且行放化療,心肌狀態不適宜外科治療,因此擬經股動脈入路行TAVR,并downsize植入一枚26 mm VenusA瓣膜。術中建立入路后,采用22 mm球囊擴張可見少量殘余漏,于Cusp-Overlap角度下進行植入,瓣膜植入深度選擇負0.5,瓣膜腰部與冠脈開口對齊,并采用23 mm球囊進行后擴張,最終瓣膜形態良好,手術順利完成。術后復查患者發生三度房室傳導阻滯,并完成了起搏器植入與電極調整。

　　專家討論

　　姚晶教授:非橫位心患者,根據我的個人經驗,轉到大彎側不用入竇,三個的位置基本上位于左前斜52°,術前3 mensio規劃畫點時,通過相應大彎側位置將能判斷出位置的問題,但此時無法旋轉,需進一步回撤到小彎側進行選擇。然而,若在小彎側完善3個對標,在過弓時位置改變會太大,因此我們通常選擇在升主動脈位置進行最后的確定,改變時則提前拖至降主動脈旋轉進行。

　　3 mensio工程師:3 mensio實操演示

　　2023 北京瓣膜論壇

　　而在本次培訓工坊CT專場的最后,3 mensio軟件工程師也來到現場,帶領現場嘉賓們逐步學習3 mensio的操作與關注要點,通過近半小時的細致入微的講解,使得現場嘉賓們均進一步加深了對于3 mensio軟件功能及操作步驟的了解,也為后續臨床TAVR診療工作的順利開展奠定了扎實的實操基礎。

　　總 結

　　2023 北京瓣膜論壇

　　CT分析在瓣膜介入治療領域中的地位與重要性不言而喻。術前CT能夠精準評價主動脈瓣環、主動脈根部及毗鄰結構、入路血管和預測最佳造影投照角度,指導術中手術策略選擇;術后CT則能夠評估患者人工瓣膜植入效果及冠脈風險等潛在并發癥,有效降低TAVR術后瓣周漏、冠脈開口閉塞以及血管入路并發癥等的發生。此次,通過APSH培訓工坊,將有力推動青年術者迅速掌握瓣膜介入治療中CT評估要點,進一步提升手術安全性與有效性,最終為患者帶去更安全、有效的瓣膜介入治療方案。