五部門聯合開展醫保領域打擊欺詐騙保整治工作

本報訊 近日，國家醫保局聯合最高人民檢察院、公安部、財政部、國家衛生健康委員會印發《2023年醫保領域打擊欺詐騙保專項整治工作方案》（以下簡稱《方案》），提出在全國范圍開展醫保領域打擊欺詐騙保專項整治工作，對“假病人”“假病情”“假票據”等欺詐騙保行為進行重點打擊。

　　國家醫保局有關負責人介紹，整治工作從三方面著力：聚焦骨科、血液凈化、心血管內科、檢查、檢驗、康復理療等重點領域；聚焦醫保結算費用排名靠前的重點藥品、耗材，對其基金使用情況予以監測，對其他出現異常增長的藥品、耗材等予以重點關注；聚焦虛假就醫、醫保藥品倒賣等重點行為。

　　《方案》明確，特別要針對異地就醫、門診統籌等政策實施后容易發生的違法違規行為，予以嚴厲打擊，并采取有效措施加強監管。

　　針對異地就醫過程中容易發生的違法違規行為，國家醫保局列出“清單”予以曝光。具體包括：定點醫療機構對異地就醫患者過度檢查、過度診療；定點醫療機構利用異地就醫患者參保憑證通過虛構病歷等行為騙取醫保基金；定點醫療機構以返利、返現等形式誘導異地就醫患者住院套取醫保基金；定點零售藥店利用異地參保人員醫保電子憑證套刷藥品倒賣牟利、串換藥品等行為。

　　“清單”同時就涉及定點醫療機構、定點藥店、參保人員、職業騙保團伙易發多發的騙保行為予以公布。其中，涉及定點醫療機構的行為，包括誘導、協助他人冒名或者虛假就醫、購藥等；偽造醫學文書、醫學證明等有關資料等。涉及定點藥店的行為，包括串換藥品，將不屬于醫保基金支付的藥品、耗材等串換為醫保基金可支付的藥品、耗材進行銷售；偽造、變造處方向參保人銷售須憑處方購買的藥品、耗材等。涉及參保人的騙保行為，包括將本人的醫療保障憑證交由他人冒名使用；轉賣醫保藥品等。涉及職業騙保團伙的，包括幫助非參保人員虛構勞動關系等享受醫保待遇；非法收取參保人員醫保卡刷卡結付相關費用或套現等。

　　該負責人透露，國家醫保局今年將開展大數據監管試點，通過“虛假住院”“醫保藥品倒賣”“醫保電子憑證套現”“重點藥品監測分析”等大數據模型篩查可疑線索，并下發各地核查，查處一批大案要案，打擊一批犯罪團伙，不斷完善制度規范，健全監管機制，堅決維護醫保基金安全。（記者 李丹青）